Wie wird ein Tumor in der Brust entfernt?

Eine operative Entfernung des Tumors ist die Basis der Therapie bei örtlich begrenzt wachsendem Brustkrebs. Das bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass die gesamte Brust entfernt werden muss (Mastektomie). Heutzutage lässt sich bei 70 bis 90 Prozent der Frauen mit Brustkrebs die Brust erhalten (brusterhaltende Operation, BET). Der Operateur oder die Operateurin markiert sowohl die Absetzungsränder als auch das ehemalige Tumorgebiet, damit für den Fall einer Nachoperation und bei der Bestrahlung für Orientierung gesorgt ist.

In der anschließenden mikroskopischen Kontrolle in der Pathologie sollten die Ränder des entfernten Gewebes tumorfrei sein. Der Arzt oder die Ärztin spricht dann auch von tumorfreien Schnitträndern oder einer pR0-Resektion. Das bedeutet, der Tumor wurde optisch und feingeweblich "im Gesunden" entfernt. Wenn in der Gewebeprobe unter dem Mikroskop Tumorzellen im Randbereich festgestellt werden, ist eine erneute Opertion (Nachresektion) notwendig, um die Tumorreste zu entfernen.

Wenn der Tumor an mehreren Stellen sitzt oder wenn er nicht im gesunden Gewebebereich herausgenommen werden konnte, auch nicht bei einer Nachoperation, entfernt der Arzt die gesamte Brust. Dabei bleiben die Brustwandmuskeln, die die Brustwand formen, insbesondere der große Brustmuskel, erhalten. Oft ist es auch möglich den Hautmantel und die Brustwarze zu erhalten und bereits in derselben Operation die Brustform mittels einer Prothese wieder aufzubauen (primäre Rekonstruktion).

Möchte eine Patientin die Brust wegen eines Karzinoms entfernen lassen, obwohl es möglich ist, sie bei der Operation zu erhalten, so respektieren Ärzte und Ärztinnen den Wunsch selbstverständlich.

Wächterlymphknoten der Brustdrüse (Schemazeichnung).

© W&B/Martina Ibelherr

Entfernung von Lymphknoten und Wächterlymphknoten

Das Brustgewebe ist reich an Lymphbahnen. Sie transportieren die sogenannte Lymphe, die Gewebeflüssigkeit, Fett, Eiweiß, Krankheitserreger und Zellmaterial enthält. Auf ihrem Weg passiert die Lymphe mehrere Lymphknoten. Diese sind eine Art Kontrollstationen des Immunsystems. Verdächtige Bestandteile der Lymphe werden hier von der Immunabwehr entschärft. Besonders in der Achselhöhle gibt es viele Lymphknoten, da wir uns gerade an Händen und Armen oft verletzen und so alle möglichen Keime und Fremdstoffe eindringen können. Daher ist an dieser Stelle eine hohe Abwehrhürde nötig.

Vor allem eine Lymphknotenkategorie haben die Ärzte im Visier: den oder die sogenannten Wächterlymphknoten (Fachbegriff: Sentinel-Lymphknoten), die bei Brustkrebs oft in der Achselhöhle liegen. Das sind diejenigen, die der Lymphabfluss aus der Brustdrüse zunächst erreicht. Wenn ein Tumor in die Lymphbahn streut, sind die Wächterlymphknoten diejenigen, die in der Regel zuerst befallen sind.

Wichtig: Es hat sich herausgestellt, dass mit großer Wahrscheinlichkeit die örtlichen (regionären) Lymphknoten, die auf den Wächterlymphknoten folgen, tumorfrei sind, wenn dieser selbst auch tumorfrei ist. Dieser Umstand spricht dafür, den Tumor durch die gesamte Therapie auch ohne einen weiteren Eingriff an der Achselhöhle gut unter Kontrolle halten zu können, wenn der Wächterlymphknoten nicht befallen war.

Den Status der / des Wächterlymphknoten(s) zu kennen, ist bedeutsam für die noch genauere Stadieneinteilung der Krebserkrankung nach der Operation und für die weitere Therapieplanung. Sind noch keine Lymphknoten befallen, reicht in der Regel eine weniger eingreifende Therapie aus.

Vor der Operation oder auch vor einer neoadjuvanten Chemotherapie werden die Lymphknoten in der Achselhöhle durch Abtasten und eine Ultraschalluntersuchung überprüft. Ergeben sich dabei keine Auffälligkeiten, wird der Arzt in der Regel während der Brustoperation nach dem oder den Wächterlymphknoten suchen. Er kann sie mithilfe bestimmter Substanzen aufspüren, die er in die Umgebung des Tumors spritzt.

Dann entnimmt der Arzt den / die gesamten Wächterlymphknoten zur feingeweblichen Untersuchung (Sentinel-Lymphknotenexzision, SNE). Bei der Aufarbeitung des Gewebes durch den Pathologen wird definitiv geklärt, ob der Wächterlymphknoten tumorfrei ist. Ist der Lymphknoten befallen, kann es nötig sein, eine größere Zahl von Lymphknoten in der Achselhöhle zu entfernen (Lymphadenektomie oder Axilladissektion).

Ist kein Wächterlymphknoten auffindbar, kann das eine Axilladissektion ohne eine vorherige Entnahme von Sentinel-Lymphknoten notwendig machen.

Wiederaufbau der Brust

Wird viel Brustgewebe oder die gesamte Brust entfernt, so kann bereits während desselben Eingriffs mit dem Wiederaufbau der Brust begonnen werden (Sofortrekonstruktion). Der Wiederaufbau ist aber auch noch zu einem späteren Zeitpunkt möglich – als zweiter Eingriff nach der medikamentösen Behandlung und / oder der Strahlentherapie (Intervallrekonstruktion).

Aufbau mit einem Implantat

Entscheidet sich die Frau für ein Implantat, gibt es verschiedene Wege. Manchmal wird zunächst ein Expander eingesetzt. Das ist eine Silikonhülle, die schrittweise über ein Ventil von außen mit Kochsalz befüllt wird. Ist nach einigen Monaten die Haut ausreichend gedehnt, wird der Expander in einem zweiten Eingriff unter Vollnarkose durch das endgültige Implantat ("Silikongelkissen") ausgetauscht. Lässt sich ein ausreichend großer Hautmantel erhalten, um das Implantat aufzunehmen, kann es sofort eingesetzt werden (hautsparende Mastektomie, skin-sparing-Technik). Manchmal lässt sich auch die Brustwarze und der sie umgebende Warzenhof erhalten, zumindest anteilig (nipple-sparing-Technik): etwa wenn das direkt unter der Brustwarze liegende Gewebe tumorfrei ist und der Tumor weit genug entfernt lag.

Mögliche Probleme: Obwohl die Qualität der Implantate laufend verbessert wird, halten nicht alle dauerhaft. Ein Implantatbruch, zum Beispiel durch Einwirken äußerer Kräfte oder Materialermüdung, kann durchaus passieren. Letzteres ereignet sich mitunter unbemerkt. Verdächtige Symptome können Verformungen der Brust oder Schmerzen sein.

Dass sich mit der Zeit um die Prothese eine dünne Kapsel aus Bindegewebe bildet, ist eine normale Reaktion des Körpers. Bei einigen Frauen kann sich die Kapsel verdicken, eventuell sogar zusammenziehen (Kapselfibrose). Je nach Ausprägung ist das sicht- und tastbar, oft auch schmerzhaft. Die Brust kann härter werden und sich verformen, das Implantat sich verschieben.

Brustimplantate stehen im Verdacht in seltenen Fällen die Entstehung einer bestimmten Art von Blutkrebs, des anaplastischen großzelligen Lymphoms, zu fördern. Aktuelle Informationen zur Sicherheit von Brustimplantaten finden Sie beim Bundesinsitut für Arzneimittel und Medizinprodukte unter www.bfarm.de Stichwort „Brustimplantate“. (www.apotheken-umschau.de übernimmt keine Haftung und ist nicht verantwortlich für die Inhalte externer Internetseiten).

Der Arzt oder die Ärztin kontrolliert die Prothese in regelmäßigen Abständen. Falls es zwischenzeitlich zu Veränderungen und Beschwerden an der Brust kommt, sollte die Frau unverzüglich einen Termin vereinbaren, um die Ursache abzuklären. Gegebenenfalls ist eine operative Korrektur nötig, eventuell auch ein Austausch der Prothese.

Aufbau mit Eigengewebe

Es gibt auch die Möglichkeit, die Brust aus Eigengewebe zu rekonstruieren. Zum Beispiel aus Haut- und Fettgewebe – einem sogenannten "Gewebelappen" nebst Blutgefäßen – mit und ohne Muskelanteil. Für eine Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe kann dieses aus dem Bauch, Po, Rücken oder Oberschenkel entnommen werden. Statt eines Gewebelappens kann der Arzt oder die Ärztin in einigen Fällen auch Fettzellen aus dem Bauch, Beinen oder Po absaugen und verpflanzen (Lipofilling). Das ist jedoch eine längere Prozedur, bei der nach einer Vordehnung des Brusthautmantels in vielen Sitzungen über mehrere Monate hinweg kleine Portionen Fettgewebe versetzt werden, das dann Anschluss an Gefäße findet und einheilen kann.

Mögliche Probleme: Jede Operation hat ihre Risiken, so auch der Brustaufbau aus körpereigenem Gewebe. Er dauert länger als die Rekonstruktion mit einer Prothese und ist schon von daher belastender. Hinzu kommen die zusätzliche Wunde und der Gewebedefekt an der Entnahmestelle. Eigengewebe-Lappen – als sogenannte freie Transplantate ohne gefäßtragenden Gewebestiel –, müssen mikrochirurgisch, Gefäß für Gefäß, neu angeschlossen werden. Sie neigen eher zu Durchblutungsstörungen und Gewebeschäden als gestielte Transplantate, die an einem Gefäßbündel hängen und sich daher leichter am neuen Ort verankern lassen.

Bei den Operationstechniken gibt es verschiedene Varianten, die unterschiedlich aufwendig und ergiebig sind. Für den Wiederaufbau von kleinen Brüsten kommen andere Verfahren infrage als für den Aufbau großer Brüste. Zudem sind kombinierte Verfahren möglich, das heißt Prothese plus Eigengewebe.

Zu den möglichen Problemen bei beiden Verfahren gehören Nachblutungen, Ansammlungen von Wundsekret (Serom), Infektionen und Wundheilungsstörungen.

Anpassung der gesunden Brust

Die mittels Implantat rekonstruierte Brust ist fester und fällt nicht wie die gesunde Brust. Allerdings kann die Haut sich noch etwas dehnen. Eine mit Eigengewebe aufgebaute Brust senkt sich manchmal noch ab. Das heißt, bis das endgültige Ergebnis erreicht ist, dauert es immer ein paar Monate. Hat sich ein deutlicher Seitenunterschied ergeben, kann ein plastisch-chirurgischer Eingriff an der gesunden Brust die Symmetrie verbessern. Dabei kommt entweder eine Straffung (Mastopexie) oder Verkleinerung (Reduktionsplastik) oder aber eine Vergrößerung (Augmentation) in Betracht.

Aufbau von Brustwarze und Warzenhof

Auch die Brustwarze kann neu aufgebaut werden. Dies erfolgt aber erst, wenn die neu aufgebaute Brust völlig verheilt und eine Anpassungsoperation der gesunden Brust abgeschlossen ist. Die neue Brustwarze lässt sich aus einem Hautanteil der wiederhergestellten Brust oder aus Bauchhaut formen. Auch gibt es die Möglichkeit des "Nipple Sharing": Dabei entnimmt der Chirurg oder die Chirurgin einen kleinen Teil der gesunden Brustwarze und versetzt ihn auf die rekonstruierte Brust. Um den Warzenvorhof nachzubilden, stehen ebenfalls mehrere Möglichkeiten zur Verfügung: So kann ein Transplantat aus der etwas dunkler pigmentierten Haut der Leistengegend verwendet werden. Oder es erfolgt eine medizinische Tätowierung.

Brustrekonstruktion

Nach der Amputation einer Brust können Chirurgen mit Eigengewebe oder Silikonimplantaten die Brust neu aufbauen. Dabei gibt es mehrere Operationstechniken

Komplikationen der Operation

Als mögliche Komplikation kann es bei einer Operation unter anderem zu Blutungen, Entzündungen oder Wundheilungsstörungen kommen.

Manchmal entwickelt sich früher oder später nach der Entfernung der Achsellymphknoten ein sogenanntes Lymphödem am Arm. Dabei kann die Lymphflüssigkeit nicht richtig abfließen, der Arm wird dick. Ursache dafür kann sein, wenn der Lymphabfluss nach der Entfernung von Lymphknoten in der Achsel gestört ist. Weil heute zunehmend schonend operiert und wenn möglich auf die Entfernung der Achsellymphknoten (Axilladissektion) verzichtet wird, ist die entsprechende Gefahr nicht mehr so groß.

Im zertifizierten Brustzentrum erhalten die Patientinnen viele Tipps und Informationen zur Vorbeugung eines Lymphödems.

Wichtig: Gemäßigte sportliche Aktivität, auch zum Beispiel Tennis, ist nach einiger Zeit durchaus erlaubt. Ein moderates Training der Armmuskulatur wirkt sich auf Schwellungen günstiger aus als Schonung. Bereits in der Klinik wird vorbeugend behutsam mit einer Übungsbehandlung für Arme und Schultern begonnen, um die Durchblutung und den Lymphfluss zu verbessern und Verspannungen zu lösen. Solche Übungen sind eigentlich immer ein guter Begleiter im Alltag, sie sollten unbedingt zuhause fortgeführt werden.

Manche Frauen kontrollieren in gewissen Abständen den Umfang des Ober- und Unterarmes (stets an denselben Stellen messen!), um eine Schwellung rechtzeitig zu erkennen. Symptome, die auf ein beginnendes Lymphödem hinweisen, können Schweregefühl oder Kribbeln im Arm, Schmerzen in der Achselhöhle und Anschwellen des Armes und der Finger bei Belastungen sein. Bei den ersten Anzeichen sollte die Betroffene zum Arzt gehen. Er wird die Ursache überprüfen und eine Behandlung einleiten.

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