Umgang mit sterben und tod in der pflege

Das Sterben stellt alle Beteiligten vor eine große Herausforderung

Der Tod eines oder einer Patient*in stellt Pflegekräfte vor große Herausforderungen. Zeichnet sich der Tod des Pflegebedürftigen ab, ist das sowohl für die Person selbst als auch für dessen Angehörige eine schwierige Zeit. Die verantwortliche Pflegekraft ist häufig eine Bezugsperson für die Pflegebedürftigen und ihre Familien. In dieser Situation kann man die Betroffenen am besten unterstützen, indem man einerseits in den letzten Woche ein Gefühl von Normalität aufrechterhält und andererseits für Gespräche zur Verfügung steht. Oft wünschen sich Sterbende ein Kommunikationsangebot, um mit ihren Ängsten und Sorgen umzugehen.

Auf den Tod eines geliebten Menschen kann man sich nicht vorbereiten

Nach dem Tod der Patient*innen stehen die Bedürfnisse der Angehörigen im Mittelpunkt. Auch wenn das Lebensende eines geliebten Menschen absehbar war, werden die Angehörigen danach oft vom Trennungsschmerz überrollt. Die Pflegekräfte können ihnen beim Abschied nehmen Hilfe leisten, indem sie zum Beispiel eine letzte Begegnung mit den Verstorbenen ermöglichen oder sie hinsichtlich der organisatorischen Aspekte der Bestattung beraten.

Es muss auf Vieles geachtet werden

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) hat einige Leitlinien zum Umgang mit der Situation des Versterbens von Patient*innen formuliert. Dazu gehört zu allererst die Wahrung der Würde der verstorbenen Person, aber auch die Begleitung der Angehörigen zu Beginn des Trauerprozesses, die Unterstützung und Beratung bei organisatorischen Fragen, das Wissen um verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten eines Abschieds und auch das Respektieren der eigenen Gefühle im Umgang mit der gestorbenen Person. Angesichts der vielen Aufgaben, die eine Pflegekraft in einer solchen Situation zu bewältigen hat, gerät die eigene Trauer und die Sorge um das eigene Wohlergehen schnell in den Hintergrund.

Auch für Pflegekräfte ist der Abschied schmerzhaft

Pflegekräfte sind nach dem Tod ihrer Patient*innen einer großen Belastung ausgesetzt. Es wird von ihnen erwartet, die Angehörigen professionell und nüchtern zu unterstützen und weiterhin ihre anderen Patient*innen zu versorgen. Doch in vielen Fällen verbringen Pflegekraft und Pflegebedürftige*r beinahe jeden Tag Zeit miteinander und bauen ein enges Vertrauensverhältnis auf. Da kann es mitunter sehr schmerzhaft sein, wenn die lieb gewonnene Person nicht mehr da ist.

Die eigene Trauer muss anerkannt werden

Um mit den eigenen Gefühlen in so einer Situation umzugehen, ist der erste Schritt, die eigene Trauer anzuerkennen und ihr Raum zu geben. Es ist wichtig, auch negative Emotionen nicht zu verdrängen, auch wenn sie im Pflegealltag nicht viel Platz haben. Ansonsten können sie zu einer langfristigen Belastung werden. Vielleicht helfen schon lange Spaziergänge, um die eigenen Gedanken zu ordnen und zu verarbeiten. Aber wenn der Tod der oder des Klient*in die Pflegekraft besondres hart getroffen hat, sollte man sich nicht scheuen, ein paar Tage frei zu nehmen. Auch Gespräche mit dem Rest des Teams, um sich über den Verlust auszutauschen, können hilfreich sein.

Unterstützung durch das Team und Fortbildungen können helfen

In der Pflegeausbildung werden die Themen Tod und Trauer zwar behandelt, aber oft wird der fehlende Praxisbezug bemängelt. Fortbildungen in diesem Bereich sind in jedem Fall sinnvoll. So erlernen Pflegekräfte konkrete Methoden, um sich selbst in so schwierigen Momenten zu schützen und auch ihre Kolleg*innen in ihrer Trauer zu helfen. Die Volunta Akademie des DRK bietet beispielsweise ein Seminar zu diesem Thema an.

Wie kann ich mit Trauer am Besten umgehen?

1. Lass dir Zeit
2. Sprich mit deinen Kolleg*innen über deine Gefühle und deine Trauer
3. Kümmere dich um dich selbst: Sei es durch einen Kurzurlaub, ein abendliches Wellnessprogramm oder Zeit mit Freunden und Familie.
4. Gehe zu der Beerdigung oder teile dein Bedauern über den Tod der Person der Familie durch einen Kondolenzbesuch oder einen Anruf mit
5. Schreibe in einem Trauertagebuch auf, was dich bewegt.
6. Lenk dich ab, aber nicht mit der Arbeit, sondern mit neuen Hobbys oder Unternehmungen
7. Nimm professionelle Hilfe in Anspruch (z.B. über den Bundesverband Trauerbelgeitung e.V.)

Quellen:

medwing.com/pflege-umgang-mit-tod-und-begleitung-von-trauernden-angehoerigen/

pflegeleicht-gmbh.de/trauer-in-der-pflege/

wohnen-im-alter.de/zuhause/pflege-tipps/umgang-sterben

freidok.uni-freiburg.de/data/6896

friedrich-verlag.de/pflegen-demenz-palliativ/

rnd.de/gesundheit/corona-und-pflegekrafte-altenpfleger-berichten-von-neuem-alltag

pflegemagazin-rlp.de/sich-die-trauer-zu-gestatten-mindert-das-problem

volunta-akademie.de/abschied-nehmen-trauerbegleitung

Die Betreuung von Menschen in der letzten Lebensphase, die Pflege Verstorbener und die Begleitung trauernder Angehöriger in unterschiedlichen Settings zählen zu den bedeutenden Aufgaben des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege. Um im Rahmen pflegerischer Tätigkeiten eine hochwertige End-of-Life Care anbieten zu können, brauchen Pflegende fachliches Wissen und eine entsprechende palliative Haltung (Pleschberger, Heimerl 2005). Der Umgang mit sterbenden Menschen und deren Familien sowie die Konfrontation mit Verstorbenen stellt hohe Anforderungen an die Pflegenden, die von starken Emotionen begleitet werden (Jenull-Schiefer et al. 2006; Widegger et al. 2011). Besonders jüngere Pflegepersonen benötigen entsprechende Ausbildung, um mit Emotionen in der End-of-Life Care besser umgehen zu können (Jenull-Schiefer et al. 2006; Peters et al. 2013). Studien weisen darauf hin, dass im Kontext der Tabuthemen „Tod und Sterben“ Pflegepersonen unter 30 Jahren stärker belastet sind und eine höhere emotionale Dissonanz aufweisen als ältere, erfahrene Pflegende (Jenull et al. 2008; Widegger et al. 2011). Zudem zeigen Studien auf, dass sich Pflegende inadäquat auf Anforderungen der End-of-Life Care vorbereitet fühlen (Pinha, Barbosa 2010). Negative Emotionen in palliativen Situationen können zum Rückzug und zur Vermeidung des Kontaktes bei der Pflege sterbender Menschen führen. Die Folge kann eine unzureichende und fehlerhafte Betreuung in der Sterbephase sein (Mutto et al. 2010).

Im Rahmen der Grundausbildung zum gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege sollen die Studierenden befähigt werden, soziale, kognitive und emotionale Fähigkeiten für die End-of-Life Care zu entwickeln (Pleschberger, Heimerl 2005). Gerade jüngeren Menschen fehlen häufig persönliche Erfahrungen mit sterbenden Menschen (Widegger et al. 2011). Tod und Sterben ist für junge Menschen in den Medien präsent, aber die Konfrontation mit Sterbenden oder Verstorbenen findet im realen Leben kaum statt (Jenull-Schiefer et al. 2006). Eine Befragung von Studierenden der Pflege im ersten Semester zeigte, dass etwa ein Drittel der Befragten über keinerlei Erfahrung mit dem Thema „Tod und Sterben“ verfügt. Der Vorgang des Sterbens wurde als unbekannt und Angst machend dargestellt. Die Vorstellung, mit sterbenden und verstorbenen Menschen im Praktikum konfrontiert zu werden, löste Furcht und Unsicherheit aus. Besonders die Vorstellung einen Leichnam zu berühren, führte zu Unbehagen. Lehrende haben die Aufgabe, im Rahmen der hochschulischen Grundausbildung, diese Ängste und Befürchtungen wahrzunehmen, aufzugreife, zu thematisieren und zu bearbeiten. Denn die Studierenden benötigen im Umgang mit dem Thema „Tod und Sterben“ entsprechende Copingstrategien, um die Eindrücke im Umgang mit schwerstkranken und sterbenden Menschen sowie deren Angehörigen zu bewältigen (Halbmayr-Kubicsek 2015). Die duale Ausbildung im Rahmen des Bachelorstudiums Gesundheits- und Krankenpflege bringt mit sich, dass Studierende vom ersten bis zum sechsten Semester Praktika in unterschiedlichen Settings des Gesundheitswesens absolvieren. Im Rahmen dieser Praktikumseinsätze sind die Studierenden mit sterbenden Menschen, deren Zugehörigen und mit der Pflege Verstorbener konfrontiert (Widegger et al. 2011). Pleschberger und Heimerl (2005) konstatieren, dass die Basis einer palliativen Haltung bereits in der Grundausbildung vermittelt werden soll, damit die Studierenden befähigt werden, adäquat mit den Herausforderungen in der End-of-Life Care umzugehen. Pflegerische Ausbildung soll dazu beitragen, nachhaltig eine positive Einstellung im Umgang mit sterbenden Menschen und deren Familien zu entwickeln.

End-of-Life Care im Bachelorstudium Gesundheits- und Krankenpflege in Österreich

In Österreich besteht seit 2008 die Möglichkeit, die Ausbildung zum gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege an einer Fachhochschule zu absolvieren. Die Fachhochschule Campus Wien bot zu diesem Zeitpunkt den ersten Bachelorstudiengang Gesundheits- und Krankenpflege an. Derzeit bieten in Österreich elf Fachhochschulen diesen Studiengang an. Für diese Studiengänge gibt es kein einheitliches Curriculum. Jede Fachhochschule entwickelt ein eigenes Curriculum, das individuell durch die Agentur für Qualitätssicherung und Akkreditierung (AQ) Austria geprüft und genehmigt wird (AQ Austria 2015). Den gesetzlichen Rahmen zur Curriculumsentwicklung bietet die FH-Gesundheits- und Krankenpflege-Ausbildungsverordnung (Schwamberger, Biechl 2014). Auf Grund unterschiedlicher Studienpläne und Curricula der einzelnen Fachhochschulen sind die Strukturen, Inhalte und Rahmenbedingungen der Lehrveranstaltungen zum Thema „Palliative Care“ sehr unterschiedlich. So werden Lehrveranstaltungen mit palliativ-relevanten Themenschwerpunkt zwischen dem zweiten und vierten Semester angeboten. Einige Studiengänge bieten zusätzlich für interessierte Studierende im sechsten Semester ein Wahlfach mit palliativem Schwerpunkt an. Die Vorlesungszeit variiert dabei zwischen einer halben und zwei Semsterwochenstunden (SWS). Das entspricht neun bis 36 Unterrichtseinheiten zu je 45 Minuten. Der Workload wird mit ein bis zwei ECTS Punkten angegeben. In der  konventionellen dreijährigen Diplomausbildung waren für das Fach „Palliativpflege“ 60 Unterrichtseinheiten vorgesehen, die sich auf alle drei Ausbildungsjahre aufteilten. Diese Aufteilung bedeutete, dass bereits vor dem ersten Praktikumseinsatz Grundlagen von Palliative Care vermittelt werden konnten. Denn Widegger et al. (2011) zufolge, kann es bereits im ersten Praktikumseinsatz zu einer Begegnung mit sterbenden und verstorbenen Menschen kommen.

Dass die Konfrontation mit Tod und Sterben Ängste bei den Studierenden auslösen kann, konnte in verschiedenen Studien (Charalambous, Kaite 2013; Halbmayr-Kubicsek 2015; Mutto et al. 2010; Ohlrogge 2012; Parry 2011) bestätigt werden. Das bedeutet, je früher innerhalb der Ausbildung auf Aspekte der End-of-Life Care eingegangen wird, desto eher kann bei den Studierenden der Angst vor der Konfrontation mit Sterbenden entgegengewirkt werden. Dies ist kaum möglich, wenn die Lehrveranstaltung „Palliative Care“ erst in einem späteren Semester abgehalten wird.

Gemäß Mutto et al. (2010) lassen sich Studierende mit wenig Ausbildung in End-of-Life Care kaum auf die Pflege sterbender Menschen ein und erledigen nur die notwendigsten Tätigkeiten. Daher ist eine fundierte und umfassende Ausbildung in Palliative Care essenziell. Es stellt sich die Frage, ob die von Pleschberger und Heimerl (2005) geforderten Kompetenzen, in einer Vorlesungszeit von neun bis 17 Unterrichtseinheiten vermittelt werden können. Pleschberger und Heimerl (2005) formulieren folgende Ziele für den Palliativpflegeunterricht in der pflegerischen Grundausbildung:

1. „Das Konzept Palliative Care und seine Ausprägungen in der Umsetzung kennen.“
2. „Die Entwicklung einer auf die Palliative Care Philosophie ausgerichtete Haltung fördern, indem Möglichkeiten gegeben werden, sich mit Erfahrungen und Emotionen zu Sterben, Tod und Trauer auseinanderzusetzen.“
3. „Den Pflegebedarf von unheilbar kranken und sterbenden Menschen und seinen Bezugspersonen einschätzen können.“
4. „Adäquate pflegerische Maßnahmen und Verhaltensweisen bei der Pflege schwerstkranker und sterbender Menschen kennen.“
5. „Den Bedarf spezialisierter Expertise bei der Einschätzung, Planung und Durchführung von Palliativpflege erkennen, diese organisieren sowie damit kooperieren können.“ (Pleschberger, Heimerl 2005, S 22)

Für eine Aufteilung der Gesamtvorlesungszeit mit palliativ-relevanten Inhalten sowie die Abhaltung der Lehrveranstaltung in einem höheren Semester spricht, dass auf Erfahrungen aus den praktischen Einsätzen aufgebaut werden kann und durch Reflexion dieser Erfahrungen auch neue Erkenntnisse generiert werden könnten. Fittkau-Tönnesmann (2007) betont auch die Bedeutung des gegenseitigen Austauschs. Die gemeinsame Reflexion unterstützt dabei, Sicherheit in der End-of-Life Care zu erlangen und eröffnet neue Lösungsansätze. Voraussetzung für diese Art des Lernens ist die Offenheit, von den mannigfaltigen Erfahrungen anderer zu profitieren. Auch Pleschberger und Heimerl (2005) betonen die Bedeutung des gegenseitigen Austausches von Erfahrungen und Emotionen in Zusammenhang mit Sterben, Tod und Trauer. Die Möglichkeit der Auseinandersetzung mit diesen Themen fördert die Entwicklung einer auf die Palliative Care Philosophie ausgerichteten Haltung.

Durch die Kombination von praktischen Erfahrungen und theoretischem Input wird auch das kumulative Lernen im Sinne der kognitivistischen Lerntheorie unterstützt (Meir 2006). Gemäß der Theorie von Benner „From Novice to Expert“ unterstützt eine Aufteilung der Vorlesungszeit in mehrere Semester die Entwicklung von Kompetenzen. Abstrakte Inhalte aus der Theorie können in jedem Ausbildungsabschnitt mit Erfahrungen aus der Praxis verknüpft werden und die Studierenden entwickeln sich im Bereich von Palliative Care von der Anfängerin bzw. vom Anfänger im ersten Semester zur fortgeschrittenen Anfängerin bzw. zum fortgeschrittenen Anfänger am Ende des Studiums (Benner 2012). Bei der Auseinandersetzung mit ethisch-moralischen Aspekten der End-of-Life Care spielen persönliche Eindrücke und Erfahrungen eine wesentliche Rolle, da es dabei um die erfahrungsbezogene Gestaltung von Lernprozessen geht (Popp 2001).

Um für die Lehrveranstaltung ausreichend praktische Erfahrung im Umgang mit schwerstkranken und sterbenden Menschen verfügbar zu haben, ist es sinnvoll die Lehrveranstaltung „Palliative Care“ eher im mittleren Studienabschnitt, also im dritten oder vierten Semester zu verorten. Wird die Vorlesung zu palliativ-relevanten Inhalten eher in der Mitte des Studiums abgehalten, verbleibt den Studierenden noch ausreichend Zeit, um das Gelernte umzusetzen. Für einen späteren Vorlesungstermin spricht auch, dass im dritten oder vierten Semester die Studierenden schon über ausreichend theoretisches, medizinisches Wissen verfügen, um einen Bezug zu palliativ-relevanten Krankheiten und Symptomen herzustellen. Eine eher spätere Verortung der Lehrveranstaltung „Palliative Care“ setzt aber voraus, dass die Studierenden bereits am Beginn des Studiums, am besten vor dem ersten Praktikumseinsatz, auf die Konfrontation mit den Themen „Tod und Sterben“ vorbereitet werden. Dies wäre im ersten Semester im Rahmen von Lehrveranstaltungen wie „Dimensionen pflegerischen Handelns, „Grundlagen der Gesundheits- und Krankenpflege“, „Pflegerisches Basiswissen“ oder im Kontext von „Praktikumseinführung und Reflexion“ möglich. In drei bis vier Unterrichtseinheiten könnte dabei auf Befürchtungen und Ängste vor der Konfrontation mit der End-of-Life Care eingegangen werden.

Auch Ludwig (2018) weist auf die Bedeutung der Curriculumsentwicklung in der pflegerischen Grundausbildung hin. Die Curricula sollten so gestaltet werden, dass eine Vorbereitung auf das Thema „End-of-Life Care“ bereits im ersten Theorieblock stattfindet. Dadurch kann einer emotionalen Überforderung der Studierenden am Beginn der Ausbildung entgegengewirkt werden. Auch Studien zeigen auf, dass entsprechende Vorbereitung durch die Hochschule hilfreich ist, um den Herausforderungen in der End-of-Life Care gewachsen zu sein (Halbmayr-Kubicsek 2017; Huang et al. 2010; Mutto et al. 2010; Ohlrogge 2012).

Bedeutung der praktischen Anleitung Studierender im Kontext der End-of-Life Care

Sowohl eine fundierte Ausbildung in End-of-Life Care als auch eine kompetente Begleitung im klinischen Praktikum, unterstützen eine positive Einstellung zur End-of-Life Care (Allchin 2006; Charalambous, Kaite 2013; Halbmayr-Kubicsek 2017; Ohlrogge 2012; Parry 2011; Sampaio et al. 2015). Ausreichend vorbereitende Gespräche und Reflexion mit erfahrenen Praxisanleitungen erleichtern den Umgang mit sterbenden und verstorbenen Menschen im Rahmen der praktischen Ausbildung. Dazu braucht es gut ausgebildete Praxisanleiterinnen und Praxisanleiter, die die Problematik des Umgangs mit Tod und Sterben bei jungen, unerfahrenen Studierenden erkennen und die Begleitung empathisch und verständnisvoll übernehmen (Halbmayr-Kubicsek 2017). Denn die Pflege sterbender Menschen gehört, Sampaio et al. (2015) zufolge, zu den stressvollsten Erfahrungen professionell Pflegender. Daher sollte „Studierende im Kontext der End-of-Life Care begleiten“ in der Praxisanleitungsausbildung thematisiert werden (Halbmayr 2017).

Für die praktische Ausbildung bedeutet dies auch, dass die klinische Anleitung der Studierenden von Pflegepersonen durchgeführt wird, die über ein hohes Kompetenzniveau verfügen. Die anleitenden Pflegenden sollten zumindest über die Stufe kompetent Pflegende verfügen. Dies entspricht einer Berufserfahrung von zumindest zwei bis drei Jahren im gleichen Berufsfeld. Erfahrene Pflegende bzw. Pflegende auf Expertenniveau können darüber hinaus den Studierenden vielschichtige Sichtweisen in der Betreuung Sterbender vermitteln und umfassendes Erfahrungswissen in die Anleitung einbringen (Benner 2012).

Studierende der Pflege auf die Betreuung sterbender Menschen vorzubereiten und sie dabei zu begleiten und zu unterstützen, bedeutet auch, ihnen einen Weg zu einer palliativen Haltung im Sinne eines humanistischen und holistischen Menschenbildes aufzuzeigen. Dieser Verantwortung sollten sich Lehrende sowie Praxisanleiterinnen und Praxisanleiter in ihrer Arbeit mit Studierenden bewusst sein. Qualitativ gute theoretische Ausbildung und praktische Begleitung im Kontext der End-of-Life Care sind ein wertvoller Beitrag für eine nachhaltige Palliativkultur in allen pflegerischen Settings (Halbmayr-Kubicsek 2017, S 536).

Literaturverzeichnis

Agentur für Qualitätssicherung und Akkreditierung Austria (AQ Austria) (2015): Fachhochschul-Akkreditierungsverordnung. Online unter: https://www.aq.ac.at/de/akkreditierung/dokumente-verfahren-fh/FH-AkkVO-2015.pdf (14.03.2016)

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Fittkau-Tonnesmann B. (2007): Aus-, Fort- und Weiterbildung – die Herausforderung für Palliativmedizin und Hospizarbeit. In: Der Gynäkologe 12, 2007, S 977-982

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Halbmayr-Kubicsek U. (2017): Tod und Sterben begegnen – End-of-Life Care im Rahmen des Pflegestudiums. In: Pflegewissenschaft 11/12-2017, 528-538

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Jenull B., Brunner E., Mayr M. (2008): Burnout und Coping in der stationären Altenpflege. Ein regionaler Vergleich an examinierten Pflegekräften. In: Pflege 2008; 21: 16-24

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Peters L., Cant R., Payne S., O’Connor M., McDermott F., Hood K., Morphet J., Shimoinaba K. (2013): How Death Anxiety Impacts Nurses’ Caring for Patients at the End of Life: A Review of Literature. In: The Open Nursing Journal 2013; 7: 14-21

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Popp S. (2001): Das sokratische Gespräch – Eine Methode der diskursiven Begriffsklärung. sowi-online e.V., Bielefeld. Online unter: http://www.sowi-online.de/praxis/methode/sokratische_gespraech_eine_methode_diskursiven _begriffsklaerung.html (21.03.2016)

Sampaio A., Comassetto I., Faro A., Santos R., Monteiro F (2015): The experience of nursing students facing death and dying. In: Invest Educ Enferm. 2015; 33(2); 305-314

Schwamberger H., Biechl R. (2014): GuKG – Gesundheits- und Krankenpflegegesetz. 7. Auflage. Verlag Österreich

Widegger S., Schulc E., Them C. (2011): Emotionsarbeit in der End-of-Life Care. In: Pflegewissenschaft 02/11, 100-112

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  Mag. Dr. phil. Ursula Halbmayr-Kubicsek MSc Mitglied des Lehr- und Forschungspersonals der FH Gesundheitsberufe OÖ, Bachelorstudiengang Gesundheits- und Krankenpflege

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